ДОКТОР
ВЕТ
Ветеринарная клиника

Анкета донора

Мы создали банк крови, который помогает нам сохранять жизни ежедневно. И ваш питомец может спасти чью-то жизнь. Заполните анкету участника.
ЗАПОЛНИТЕ АНКЕТУ

Данные владельца

Данные питомца

Вид
Пол
1
10

Анамнез

Переливали ли питомцу кровь ранее?
Гемотрансфузия в анамнезе, включая препараты альбумина
Была ли кастрация / стерилизация?
Если самка не стерилизована, были ли беременность / роды за последние 6 мес.?
Была ли операция по удалению селезенки?
Спленэктомия в анамнезе
Было ли медикаментозное или хирургическое лечение за последние 6 месяцев?
Спленэктомия в анамнезе
Диагностировано аутоиммунное гематологическое заболевание?
Наблюдались ли новообразования (опухоли) любого вида, в том числе небольшие бородавки, родинки?
Есть ли хроническое заболевание, требующее постоянного лечения?
Прием на постоянной основе медицинских препаратов или добавок
Был ли контакт с животными, у которых подтверждено или подозревается инфекционное заболевание?
Выезд питомца за пределы региона проживания?

Поведение и привычки

Агрессия к людям
Агрессия к животным
Питомец проживает совместно с другими питомцами?
Наличие в рационе сырых продуктов

Вакцинация и обработка

Укажите сведения о вакцинации, обработке против эктопаразитов, дегельминтизации

Согласие

Я даю согласие на седацию / анестезию
Я даю согласие на выбривание шерсти в области яремной вены у питомца
Отправляя данную форму вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных.